건강보험 민명자김천지사장

【국민이 궁금해 하는 건강보험 Q&A】

Q. 외래진료 본인부담 차등제란?

A. 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 사람은 그 초과 외래진료비의 90%를 본인이 부담해야하는 제도입니다.

Q. 외래진료 본인부담 차등제를 도입한 이유는?

A. 과도한 외래진료에 따른 의료자원의 낭비를 방지하고, 본인부담률 상향 조정을 통한 적정 의료이용을 유도하기 위하여 제정 되었습니다

Q. 연간 외래진료 횟수를 어떻게 산정하나요?

A. 매해 1월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 산정합니다.

※ 단, 차등제가 시행되는 2024년은 7월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 외래진료 횟수를 산정합니다.

⇒ ’24년은 7월 1일부터 외래진료 횟수를 산정하고, 실제 진료 → 청구 → 심사→ 지급 단계를 거쳐 차등제 적용 대상자를 수진자 자격확인시스템에서 확인하기까지 수개월 소요됩니다.

Q. 나의 의료이용횟수는 어떻게 확인할 수 있나요?

A. 본인의 의료이용횟수를 확인은 건강보험 홈페이지 또는 The 건강보험 앱에서 가능하며, 신분증을 가지고 가까운 공단 지사를 방문하셔도 확인 가능합니다.

╺ 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr) 및 The건강보험 앱 > 건강iN > 나의건강관리 > 진료 및 투약정보

※ 단, 공단에서 청구‧지급완료 된 자료이므로 약 3개월의 시차 발생

Q. 차등제 적용 제외 대상은?

A. 18세 미만 아동, 임산부, 중증질환자, 희귀질환 및 중증난치질환자, 결핵질환자 및 잠복결핵감염자로 등록된 산정특례 대상자가 해당 산정특례 질환으로 외래진료 받은 경우, 산정특례자이면서 중증장애인, 위 조건에 해당하지 않는 산정특례자 또는 중증장애인의 경우 ‘과다의료이용심의윈원회’를 통해 불가피하게 연간 365회를 초과하는 외래진료가 필요한 사람이라고 심의·의결된 경우 제외대상입니다.

Q. 외래진료 횟수에 약국 이용 횟수도 포함되나요?

A. 아니요. 병·의원 외래이용(방문) 횟수만 산정하므로 약국이용(방문) 횟수, 투약 (조제)일수는 포함되지 않습니다.