민명자건강보험공단김천지사장

【국민이 궁금해 하는 건강보험 Q&A】

연간 외래진료 365회 초과 시 90%부담

외래진료 본인부담 차등제란?

연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 사람은 그 초과 외래진료비의 90%를 본인이 부담해야하는 제도입니다.

※ 근거: 국민건강보험법 시행령 개정(’24.4.19.)

Q. 외래진료 본인부담 차등제를 도입한 이유는?

A. 과도한 외래진료에 따른 의료자원의 낭비를 방지하고, 본인부담률 상향 조정을 통한 적정 의료이용을 유도하기 위하여 제정 되었습니다.

Q. 연간 외래진료 횟수를 어떻게 산정하나요?

A. 매해 1월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 산정합니다.

※ 단, 차등제가 시행되는 2024년은 7월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 외래진료 횟수를 산정합니다.

Q. 외래진료 본인부담 차등제 적용제외 대상은

A. 18세 미만 아동, 임산부, 중증 희귀난치성질환으로 외래이용 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우 제외됩니다.

Q. 외래진료 횟수에 약국도 포함인가요?

A.아니요. 병·의원 외래이용(방문) 횟수만 산정하므로 약국이용(방문)횟수, 투약(조제)일수는 포함되지 않습니다.

Q. 하루에 여러 병원을 가는 경우는 외래이용 횟수가 어떻게 산정되나요?

A. 하루에 여러 병원에서 진료를 받으시면 각 병원마다 외래진료 횟수가 산정되고, 하루에 같은 병원에서 2개 과의 진료를 받으셔도 2번으로 산정됩니다.

Q. 나의 의료이용횟수는 어떻게 확인할 수 있나요?

A. 본인의 의료이용횟수를 확인은 건강보험 홈페이지 또는 The 건강보험 앱에서 가능하며, 신분증을 가지고 가까운 공단 지사를 방문하셔도 확인 가능합니다.

※ 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr) 및 The건강보험 앱 > 건강iN > 나의건강관리 > 진료 및 투약정보

 단, 공단에서 청구?지급완료 된 자료이므로 약 3개월의 시차 발생